去年年底，美国国家综合癌症网络（NCCN）官网发布了2021年第一版非小细胞肺癌（NSCLC）的临床实践指南，新版指南进一步更新了许多肺癌治疗理念。围绕NSCLC免疫治疗，尤其在PD-L1高表达的人群中，化疗的临床治疗地位正在逐渐被免疫单药、双免疫联合治疗取代，细分领域或迎来“无化疗”时代。
一线治疗引关注
肺癌是全球范围内造成死亡最多的恶性肿瘤之一，2020年美国新诊断肺癌超过22万例，其中85%为NSCLC。
NCCN依据每年新的临床证据，定期更新发布的《NCCN非小细胞肺癌临床诊治指南》已成为全球临床医师遵循和认可的临床诊治参考。与2020年第8版相比较，新版本基于循证数据做出了多项指南更新，调整主要集中在靶向和免疫治疗进展。
业内普遍将关注点聚焦于免疫治疗在NSCLC一线治疗中的地位，在本次指南更新内容中有着比较多的调整。其中，自PACIFIC研究数据发布以来，PD-L1单抗度伐利尤单抗迅速吸引全球NSCLC临床治疗目光。
PACIFIC研究是第一项证明能够改善无法切除的Ⅲ期NSCLC生存的研究，2017年首次在ESMO大会上进行公布，随后两次在《新英格兰医学杂志》上发表了相关文献。研究数据显示，同步放化疗后使用度伐利尤单抗巩固治疗相比对照组提高了3倍无进展生存（PFS）获益，中位PFS分别为17.2个月 vs 5.6个月，降低近50%的疾病进展风险。
而对于不是Ⅲ期的NSCLC患者，是否可以使用度伐利尤单抗进行治疗呢？本次指南更新中，明确主张度伐利尤单抗用于Ⅲ期NSCLC之外，也可以用于医学上无法手术的经根治性放化疗后Ⅱ期NSCLC患者，推荐等级为2A。
联合用药升等级
对于驱动基因阴性PD-L1表达≥50%的晚期NSCLC患者，本次指南也对治疗选择进行了升级，提高了两种“无化疗”方案在一线治疗方面的推荐等级，包括PD-L1单抗阿替利珠单抗单药、PD-1单抗纳武利尤单抗+CTLA-4单抗伊匹木单抗（“O+Y”）联合。
值得关注的是，阿替利珠单抗已经成为一线治疗的优选推荐。这一推荐的循证依据基于IMpower110 Ⅲ期研究结果，该试验数据显示，与化疗相比，阿替利珠单抗显著改善PD-L1高表达（TC3/IC3-WT）晚期NSCLC初治患者的中位总生存期（OS），为20.2 vs 13.1个月（HR 0.59 ，P=0.0106）；两组的12个月OS率分别为64.9% vs 50.6%。在PD-L1高表达人群中，两组的中位PFS为8.1 vs 5.0个月（HR 0.63，P=0.007）。
在PD-L1表达阳性（≥50%）晚期NSCLC的一线治疗中，对于腺癌、大细胞癌、非小细胞肺癌-非特殊类型（NSCLC-NOS）患者，纳武利尤单抗+伊匹木单抗作为一线治疗由2A类推荐升级为1类推荐，也引发了行业热议。
“O+Y”双免疫组合的推荐是基于CheckMate-227 Ⅲ期研究，该试验结果显示，PD-L1≥1%的患者中，双免疫组较化疗组显著延长了中位OS，分别为17.1 vs 14.9个月（HR 0.79，95%CI：0.67-0.93）。双免疫组的3年OS率较化疗组提高了11%（33% vs 22%）。
本次指南更新还针对PD-1/L1抑制剂使用禁忌证进行了高度关注，包括活动性或先前记录的自身免疫性疾病和/或当前使用免疫抑制药物，或存在致癌驱动基因突变（例如 EGFR 外显子19缺失、外显子21p.L858R 点突变、ALK重排等），此类患者据预测将缺乏获益。
